细节看保险：无锡骗保案对保险经营的启示
2018-04-26 11:09:30 来源：中保网
央视（CCTV-13）在今年4月9日以《涉嫌骗保 夫妻二人被调查》为标题，讲述了2016年5月至9月间发生在江苏省无锡市的一件涉嫌健康保险诈骗案件（下文称“无锡骗保案”）。江苏等地多家媒体进行过相关报道。报道称此案件为“全国少有，无锡首例”，足以看出该案件在当地保险行业所引起的反响。
本文综合央视等媒体公开报道资料，通过对无锡骗保案件进行剖析，对健康保险经营、打击健康保险犯罪行为和促进全民健康提出意见和建议，供改善保险经营、提高以保险为手段的社会治理能力和水平参考。
核心环节：确认带病投保，未如实告知
根据央视报道，无锡骗保案主角是夫妻关系的丈夫A某和妻子B某，A某是一名医生，B某是C保险公司业务员。在工作中，A某发现自己患上了一种肿瘤疾病,遂与妻子商定购买商业保险。从2016年5月至9月间，A某在妻子供职的C保险公司以外的13家保险公司购买了保险金额累计790万元的健康保险。
2017年2月，做完甲状腺乳头癌切除手术后，A某向其中一家保险公司提交了索赔160万元的申请资料。鉴于提起索赔时点为刚过观察期，时间间隔太紧凑，接受资料的保险公司拒赔并将情况向所在地的保险行业协会反映。经过综合信息和初步研判，保险行业协会将A某、B某涉嫌骗保的线索向公安部门移交。
经侦查，公安机关成功调取了A某使用化名所做的体检，坐实了A某带病投保的证据，夯实了认定夫妻二人骗保事实的基础，按照法定程序移送检察机关。到此，无锡骗保案件基本告破。
潜在风险：不清楚、走过场、无措施
从微观上讲，无锡骗保案是掣肘保险行业持续健康发展的毒瘤。保险行业是经营风险的行业，透过无锡骗保案件，不难发现保险经营过程中，对于风险了解、评估、管控等环节存在亟待加强的短板。
一是风险了解不清楚。无锡骗保中，作为保险公司业务人员的妻子B某在明知丈夫患上重疾的前提下，选择了自己供职以外的保险公司为丈夫进行投保。其中，固然有B某的精明，另一方面也反映其他保险公司业务人员对于A某身体风险状况不了解。该案件承保公司业务人员在了解该保险业务过程中，可以知晓被保险人妻子B某为保险行业从业人员，自然可能了解到不在其保险公司购买保险肯定存在蹊跷。因为，在保险行业新人开展自保件业务是一件比较寻常的事情。
二是风险评估走过场。无锡骗保中，承保的保险公司在核保环节并未要求A某提供体检资料或者要求其进行体检，完全依赖于A某告知。在该项投保中，如果要求提供被保险人最近一次的体检报告，或者对被保险人进行体检，此骗保案件被扼杀在萌芽状态就成为大概率事件。
三是风险管控无措施。无锡骗保案中，承保的保险公司对于承保消费者身体出现异常状况，没有采取跟进的管理措施。媒体报道显示，第一家拒赔的保险公司将疑点反映给所在地保险行业协会，在该协会组织下，才发现该投保事项存在多头投保、带病投保的问题。站在保险行业来说，由于缺乏保单登记平台，不利于承保公司获取承保情况。
组合对策：队伍、流程、平台
保险行业是经营风险的行业，看家本领就在于对风险的识别、定价、预防和处置。经营不当的话，保险行业非但不能担当起参与社会治理功能，给承保的保险公司和保险行业造成经济损失，还会派生出一系列问题和社会管理资源浪费。无锡骗保案是诸多带病投保案件中的一例，对于加强和改善保险行业经营，不妨采取以下措施。
一是加强队伍建设，提高综合素质。无锡骗保险种载体是健康保险，相比于万能险等理财型险种而言，是技术含量高的险种，需要一支遵守法律、熟悉业务和具有职业操守的保险从业队伍。按照现行《保险法》（2015版）规定，删除了保险销售等从业人员取得保险监管部门核发从业资格规定，是近年来保险营销员（此处与保险代理人同义）人数迅速飙升的一个显性原因。在一定意义上讲，也给保险业务品质埋下隐患。建议保险公司逐步建立签订劳动合同的员工制队伍，稳定人员、加强培训，提高综合素质，首先确保不参与骗保，不参与骗保是从业底线和基本操守。
二是加强流程改造，提高核保质量。对于保险业务流程的改造，作为商业保险机构，要站在更高的立意上思考问题。目前，相关政府部门正在推动一整套的医疗改革方案，比如建立全民健康档案、实名就诊、扩大医保目录、“医联体+全科医生”建设，对于商业保险开展健康保险业务既是机遇，更是挑战。商业保险只有通过更好的经营，提供更高性价比的服务，才能吸引客户，才能受到相关部门的青睐。吸取无锡骗保案教训，由保险行业协会牵头，完善保险公司核保流程，对于主险为健康保险以及附加险中涉及健康保险的，要求全部进行体检。
三是加强基础建设，提高经营能力。在金融市场上，坊间经常诟病保险行业不如别的行业经营规范。其中，原因是多方面的，但是信息化建设存在短板是不容忽视的。无锡骗保案教训之一就是保险行业缺乏全险种保单登记平台。保险行业是专门经营风险的行业，风险的不确定性，客观上需要具有竞争关系的保险行业之间合作，最直接的表现就是全险种登记平台。
相对而言，无锡骗保案手段是隐瞒真相带病投保，其社会危害性远远小于意外伤害保险诈骗案件故意剥夺他人生命危害性。但是，从另一方面也督促保险行业、保险公司改善经营、加强管理，真正发挥保险风险归集和分散的作用。
